索 引 号 /2019-00690 文  号 生成日期 2019-09-03
发布机构 在新濠天地娱乐平台应急管理局 责任部门 在新濠天地娱乐平台应急管理局 关 键 字 事故调查报告
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浦江安达建筑劳务有限公司“7.7”一般等级高处坠落事故

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 浦江安达建筑劳务有限公司“7.7”一般等级高处坠落事故

调 查 报 告

2019年7月7日14时40分许,在在新濠天地娱乐平台宝湖路与丽景街交叉口东北侧新濠天地国际万达广场项目1#商业楼工地,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。

事故发生后,在新濠天地娱乐平台人民政府及相关单位高度重视,在新濠天地娱乐平台应急管理局、公安分局、银古路街道办等相关部门赶赴现场,公安分局开展现场勘查工作,相关部门开展事故善后工作。经银川市在新濠天地娱乐平台人民政府批准,银川市在新濠天地娱乐平台安全生产委员会作出银兴安委发[2019]5号《关于澳门新濠天地国际娱乐成立浦江安达建筑劳务有限公司“7.7”一般等级高处坠落事故调查组的通知》成立调查组(以下简称调查组)。

调查组本着实事求是、尊重科学的原则,依据法律法规规定,通过现场勘验、调查取证、综合分析,查清了事故经过、事故原因,认定了事故性质和事故责任,提出了对责任单位和责任人员的处理建议。同时,针对事故原因和暴露的问题,提出了事故相关方的事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)项目概况

新濠天地国际万达广场项目位于宁夏回族自治区银川市在新濠天地娱乐平台宝湖路与丽景街交叉路口东北角,东至民乐安置区,南至宝湖路,西至丽景南街,北至规划道路,总建筑面积136800平方米。建设单位宁夏丰顺投资置业有限公司,总包单位浙江创业建设工程有限公司(以下简称浙江创业公司),监理单位银川方圆工程监理咨询有限公司(以下简称方圆监理公司),劳务分包单位浦江安达建筑劳务有限公司(以下简称浦江安达公司)。

2017年12月30日宁夏丰顺投资置业有限公司与银川方圆监理公司签订《银川新濠天地国际万达广场建设工程监理合同》,2018年6月7日宁夏丰顺投资置业有限公司与浙江创业公司签订《银川新濠天地国际万达广场建设工程施工总承包合同》,2018年4月15日浙江创业公司与浦江安达公司签订《建设工程施工劳务分包合同》。2018年7月15日,浙江创业公司与浦江安达公司签订《劳务分包合同解除协议书》。

(二)相关主体情况

1、建设单位

宁夏丰顺投资置业有限公司,统一社会信用代码:916401003178726678,成立日期2015年6月15日,登记状态存续,住所地宁夏银川市在新濠天地娱乐平台金茂花园5号楼B单元1001号。法定代表人马超,职务执行董事。

2、总包单位

浙江创业建设工程有限公司,统一社会信用代码91330726768650051R,成立日期2004年10月26日,登记状态存续,住所地浙江省浦江县亚太大道633号。经营范围房屋建筑工程施工等。法定代表人王青松,职务执行董事。

3、监理单位

银川方圆工程监理咨询有限公司,统一社会信用代码91640100227792655L,成立日期2001年12月14日,登记状态存续,住所地银川市在新濠天地娱乐平台凤凰北街498号(运动员村办公楼B段三楼),经营范围房屋建筑工程监理等。法定代表人蔡敏,职务首席代表。

4、劳务分包单位

浦江安达建筑劳务有限公司,统一社会信用代码91330726785650512N,成立日期2006年2月15日,登记状态存续,住所地浙江省浦江县亚太大道633号。经营范围建筑工程中各分项工程的劳务分包业务。法定代表人周荣军。

5、相关人员

江梅,女,汉族,1964年1月26日出生,住址重庆市丰都县三元镇大城寨村1组46号,身份证号512324196401261102。浦江安达公司劳务人员,在本次事故中死亡。

陈小建,男,汉族,1976年10月27日出生,住址宁夏银川市在新濠天地娱乐平台掌政镇鸣翠天地商业街1号楼,身份证号330726197610274317,联系电话13967959633。事故发生时浦江安达公司新濠天地国际万达项目主要负责人。

胡建华,男,汉族,1965年10月28日出生,住址宁夏银川市在新濠天地娱乐平台惠民巷54-4号,身份证号640103196510282817,联系电话13909508582。浙江创业建设工程有限公司新濠天地国际万达项目主要负责人。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2019年7月7日14时许,劳务分包单位浦江安达公司罗良斌安排江梅进行1#商业楼三层模板板面锯末清扫工作,由于框架柱钢筋绑扎进度滞后,造成1#商业楼三层模板22轴交L轴处出现孔洞。14时40分许,江梅清扫模板板面锯末过程中,从三层孔洞处坠落至二层顶板框架柱钢筋内,钢筋插入江梅左小腿。现场人员拨打119、120救援电话,119救援人员到场后切割钢筋将伤者抬出,经120救援人员现场抢救,江梅经抢救无效于16时40分许死亡。

(二)事故救援、勘查及善后情况

事故发生后,劳务分包单位现场人员拨打119、120救援电话,同时上报总包单位,总包单位向银川市建筑行业管理处、在新濠天地娱乐平台住建局、在新濠天地娱乐平台应急管理局等有关单位上报。后在新濠天地娱乐平台公安分局、银川市建筑行业管理处、在新濠天地娱乐平台住建局、在新濠天地娱乐平台应急管理局等有关部门相关人员到达事故现场,在新濠天地娱乐平台公安分局刑侦部门对现场进行勘察,相关部门指导总包单位、劳务分包单位等做好安抚家属工作及善后事宜。

银川市在新濠天地娱乐平台公安分局银古路派出所进行调查,对相关人员进行询问,并委托银川市公安局物证鉴定所对江梅血液中乙醇含量及巴比妥等成分进行检验鉴定,银川市物证鉴定所出具检验报告,江梅血液未检出乙醇、巴比妥等成分。2019年7月12日银川市公安局物证鉴定所出具尸体检验鉴定通知单,银川市公安局在新濠天地娱乐平台分局银古路派出所出具非正常死亡证明,载明死亡原因经检验江梅系创伤性休克死亡。

2019年7月11日,江梅家属与劳务分包单位浦江安达公司签订《赔偿协议书》,约定浦江安达公司向江梅家属赔偿工亡补助金、丧葬费等损失和费用。7月12日银川市殡仪馆出具江梅遗体《火化证》。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

事故共造成江梅1人死亡,相关赔偿费用已向死者家属支付。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

总包单位浙江创业公司和劳务分包单位浦江安达公司施工的新濠天地国际万达项目1#商业楼,由于框架柱钢筋绑扎进度滞后,造成1#商业楼三层模板22轴交L轴处出现孔洞,未及时对孔洞采取防护措施,浦江安达公司劳务木工人员江梅三层模板板面锯末清扫工作过程中,未注意作业环境安全隐患冒险作业,且违反作业规定违规作业,不慎从1#商业楼三层模板22轴交L轴处孔洞坠落至二层顶板框架柱钢筋内,因创伤性休克死亡,是造成江梅死亡的直接原因。

(二)间接原因

劳务分包单位浦江安达公司在组织施工过程中,安全教育培训流于形式导致作业人员缺乏安全操作技术知识,施工组织不合理导致三层模板作业面出现孔洞,未及时排查和整改安全隐患,未及时采取防护措施造成安全隐患,是造成本次事故的主要间接原因。

总包单位浙江创业公司在组织施工过程中,三级安全教育落实不力,安全教育流于形式,未认真实施事故防范措施,安全管理人员未全面履行职责,对现场安全安全隐患排查和整改不力,危险性较大的分项工程专项施工方案针对性、指导性差,是造成本次事故的次要间接原因。

(三)事故性质认定

调查组依据根据现场勘查及调取的证据,结合相关人员的询问,通过对事故发生原因的分析,调查组认为本起事故为劳务分包单位浦江安达公司和总包单位浙江创业公司组织施工过程中,因施工组织不合理造成三层模板出现孔洞又未及时采取防护措施,施工人员江梅安全注意不够冒险作业且违规作业,劳务分包单位和总包单位现场安全管理不力所引发的一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)经调查组查明,江梅在作业过程中未遵守操作规程,发现事故隐患仍冒险作业,其行为违反了《安全生产法》第五十四条、第五十五条、第五十六条之规定。鉴于其已经在事故中死亡,建议免于追究责任。

(二)浦江安达公司作为劳务分包单位,未认真履行安全生产教育培训职责,安全管理人员未全面履行职责,造成从业人员缺乏安全操作技术知识和冒险作业,组织施工不合理,形成三层模板孔洞安全隐患又未采取防护措施,是导致本次事故发生的主要间接原因,其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第三十六条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定,对本次事故的发生应承担主要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,应由安全生产监督管理部门处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。建议由在新濠天地娱乐平台应急管理局对劳务分包浦江安达公司处以贰拾柒万元罚款的行政处罚。

(三)浙江创业公司作为施工总承包单位,未认真履行安全生产管理职责,三级安全教育落实不力,安全教育流于形式,未认真实施事故防范措施,安全管理人员未全面履行职责,对现场安全安全隐患排查和整改不力,危险性较大的分项工程专项施工方案针对性、指导性差,是造成本次事故的次要间接原因,其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第三十六条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定,对本次事故发生承担次要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,应由安全生产监督管理部门处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。建议由在新濠天地娱乐平台应急管理局对总包单位浙江创业公司处以贰拾伍万元罚款的行政处罚。

(四)陈小建作为浦江安达公司事故发生时新濠天地国际万达项目主要负责人,未履行法律规定的安全生产管理职责,未督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患,导致发生安全事故,其行为违反了《安全生产法》第十八条之规定,对本次生产安全事故应负直接管理责任,依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,应由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之三十的罚款。建议由在新濠天地娱乐平台应急管理局对陈小建处其上一年年收入60000元百分之三十即18000元罚款的行政处罚。

(六)胡建华作为浙江创业公司在新濠天地国际万达项目主要负责人,未履行法律规定的安全生产管理职责,未督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患,导致发生安全事故,其行为违反了《安全生产法》第十八条之规定,对本次生产安全事故应负直接管理责任,依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,应由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之三十的罚款。建议由在新濠天地娱乐平台应急管理局对其处以自治区2018年度在岗职工年平均工资81945元的百分之三十即24583.5元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

(一)劳务分包单位浦江安达公司与总包单位浙江创业公司已签订《劳务分包合同解除协议书》并逐步从施工工地撤出,但浦江安达公司及项目负责人要认真吸取事故教训,在后续施工作业过程中应当切实履行安全生产管理职责,按照规定严格落实从业人员安全生产教育培训,切实督促、检查从业人员在作业过程中严格遵守安全生产规章制度和操作规程,按规定做好安全隐患检查工作,消除安全隐患,防范生产安全事故发生。同时,浦江安达公司按提交调查组的《银川新濠天地国际万达广场7月7日人员伤亡事故调查报告》所述,按企业内部管理规定对相关人员作出处理。

(二)施工总包单位浙江创业公司要进一步健全和落实企业安全管理制度,按照规定对从业人员进行安全生产教育培训并如实记录安全生产教育培训情况,强化作业现场安全管理,严格按照法律规定、合同约定履行安全生产监督、检查、管理职责,按照有关主管部门要求落实整改措施,切实督促、检查从业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程,杜绝各类违章违规作业行为,按规定做好安全隐患检查工作,消除安全隐患,防范生产安全事故发生。同时,浙江创业公司按提交调查组的《银川万达广场7.7人员伤亡事故调查处理报告》所述,按企业规定对项目经理、主管安全负责人、主管片区安全员等作出处理。

(三)监理单位银川方圆监理公司及监理总工程师提供的监理资料来看,基本履行了监理职责,但在按照法律、法规和工程建设强制性标准以及安全监理规划、安全监理实施细则实施监理方面仍存在不足,需按相关部门要求履行监理职责,督促施工单位落实安全生产责任制。

(四)行业主管部门要按国家行业管理的各项法律法规的要求,切实了履行监督和管理职责,进一步加强在建工程的安全监管工作,加大监督检查力度,督促生产经营单位落实安全生产主体责任。对无视安全生产、隐患整改不力的企业要坚决予以纠正和处理,及时消除事故隐患,确保生产安全。

 

                                                                                                                                                                浦江安达建筑劳务有限公司“7.7”般等级高处坠落事故调查组                            

                              二○一八月三十