索 引 号 640104-114/2019-00069 文  号 生成日期 2019-09-18
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银川市在新濠天地娱乐平台宁夏宏坤实业有限公司“8﹒11”一般等级触电伤害事故调查报告

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银川市在新濠天地娱乐平台宁夏宏坤实业有限公司“8﹒11”一般等级触电伤害事故调查报告

 

2019年8月11日凌晨5时许,在银川市在新濠天地娱乐平台掌政镇宁夏宏坤实业有限公司沙温泉度假区发生一起触电伤害事故,造成一人因抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定,在新濠天地娱乐平台人民政府成立了由在新濠天地娱乐平台应急管理局、公安分局、人力资源和社会保障局、在新濠天地娱乐平台工会、掌政镇人民政府、纪律检查委员会参加的银川市在新濠天地娱乐平台宁夏宏坤实业有限公司 “8﹒11”触电伤害事故联合调查组,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及“四不放过”的原则,开展全面的调查处理工作。通过现场勘验取证、查阅资料、询问当事人和现场目击证人、综合分析研究等方式,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及事故防范和整改措施。现报告如下:

一、事故发生单位概况

银川市在新濠天地娱乐平台宁夏宏坤实业有限公司(以下简称“宏坤公司”),企业类型:有限责任公司,信用代码:91640000774911588N,成立日期:2005年8月24日,登记状态:存续,住所地:宁夏回族自治区银川市在新濠天地娱乐平台掌政镇洼路村,经营范围:种植、养殖、休闲垂钓、鱼需物资、烟、酒(零售)、日用百货、建筑材料、装饰材料、钢材、工程机械租赁、中餐制售、住宿、食品销售、保健、生活美容、按摩、健康咨询、洗浴,依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。法定代表人:张林。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年8月10日18时许,宏坤公司沙温泉度假区工程维修部员工发现温泉井异常,向张林汇报后,于当晚安排工程维修部三名员工[张艳明(死者)、张建新、顾少平]、救生员二名(顾军、高建义)、外聘高压电工一名(李国红)对温泉井进行检查、维修。经检查发现温泉井泵头轴断裂,需要更换泵头。更换完成并通电测试正常后,外聘高压电工离开,剩余工作人员开始将泵往温泉井里放。在泵下放至75米处(泵应该下放至140米处左右)时,五人决定再测试一次以确定泵能否正常运转(2019年8月11日凌晨5时许)。当时由张艳明(死者)负责在井口内观察泵的运转情况,顾少平负责电源开关,其他人员在井口上等候。通电后一切正常,张艳明起身顺着梯子往外爬,从井内探出半个身子的时候,就趴在了地上,张建新前去扶张艳明时发现漏电,立即喊顾少平关闭电源。电源关闭后现场人员将张艳明抬出,顾少平拨打了120急救电话,120到达现场后将张艳明送往银川市第一人民医院进行抢救,后因抢救无效死亡。

事故发生后,2019年8月11日上午7时许掌政派出所接到“110”指令,对现场进行了勘查并对相关人员进行了询问调查,排除了刑事案件可能。

2019年8月11日上午8许,掌政镇安委办接掌政派出所电话通知后,向在新濠天地娱乐平台应急管理局口头报告事故(电话报告),在新濠天地娱乐平台应急管理局接到报告后,立即派人赶赴现场调查了解情况。在此期间,各应急管理部门均未接到宏坤公司相关人员报告事故的信息。

2019年8月12日,宏坤公司与死者家属签订协议,赔偿死者家属各项损失110万元。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故导致1人因抢救无效死亡。死者张艳明,男,48岁,身份证号码:640111197105291816。住址:宁夏回族自治区银川市在新濠天地娱乐平台掌政镇孔雀村03队-42。经济损失:110万元(赔偿金)。

四、事故原因和事故性质

   (一)直接原因

1、电缆沙眼漏电导致触电。经询问宏坤公司法定代表人张林、沙温泉度假村温泉桑拿部经理王虎,以及公安机关对现场工作人员张建新、顾军、高建义、李国红的询问笔录,可以明确事发的主要原因是其中一根电缆存在三处沙眼导致电缆漏电,是造成事故的直接原因。

2、作业人员安全意识淡薄,违规冒险作业。张艳明等人维修温泉井泵时,未穿戴防触电绝缘手套及绝缘鞋,明知是在温泉井内下泵存在危险,却冒险作业,也是造成伤亡事故的直接原因。

   (二)间接原因

1、安全教育培训不到位

宏坤公司在日常的管理中,进行了安全生产培训,但未进行防触电方面的培训,未向从业人员有效告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。致使张艳明等人缺乏带电作业的相关知识,违规冒险作业,导致了事故的发生。

2、缺乏合理的操作规程

宏坤公司对公司的安全管理制定了一定的规章制度,但未制定相对完备的温泉井设备维修的操作规程,更未制定温泉井设备检修过程中防触电的相关规程。致使从业人员缺乏科学技术、技能和方法,缺乏在作业场所识别危险因素的能力、缺乏对事故的防范措施和应急能力,导致了事故的发生。

(三)事故性质认定

综上原因分析,调查组认为:银川市在新濠天地娱乐平台宁夏宏坤实业有限公司 “8﹒11”触电伤害事故,是一起由于安全管理不到位、安全意识淡薄造成的一起一般等级生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

(一)张艳明(死者),安全意识淡薄,在温泉井下泵过程中违规冒险作业,个人的不安全行为直接造成了伤亡事故的发生,应对事故负主要责任。建议:鉴于张艳明已死亡,不予追究责任。

(二)宏坤公司未认真履行安全生产管理职责,未制定有效的安全规章制度,未进行有效的安全生产培训,亦未对作业现场进行有效的管理和防范措施,从而导致事故发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条第(二)项、第十九条、第二十五条第一款、第四十一条之规定,对事故应负主要责任的,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定,由安全生产监督管理部门对该单位处以罚款二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。鉴于事故发生后,宏坤公司积极配合调查,并在较短的时间内完成善后工作,处罚金额建议确定为21万。

(二)宏坤公司的负责人张林未认真履行安全生产管理职责,导致事故发生,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

六、事故防范和整改措施

从事故调查分析认定,这起事故是一起安全生产责任事故,事故造成了较大的经济损失和社会影响,教训深刻,暴露出当前企业对于安全生产现场管理的漠视,落实安全生产主体责任不扎实,对安全管理、培训教育不到位的问题。为深刻吸取事故教训,有效遏制类似事故的发生,现提出以下防范措施和建议:

(一)宏坤公司在今后生产经营中,应当要高度重视安全生产工作,认真履行安全管理职责,要结合自身的特点制定有效的管理规程,尤其是对于防触电方面要制作专业的操作规程。并且加强对作业现场的管理,消除作业现场的不安全因素,教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程,确保经营活动安全。

(二)张林作为此次事故单位的法定代表人,应当树立安全意识,在日常的生产经营活动中,要吸取此次事故的教训,加强对现场的管理和监督,加强现场安全检查,及时消除事故隐患,确保安全生产。    

                      银川市在新濠天地娱乐平台宁夏宏坤实业有限公司 “8﹒11”一般等级触电伤害事故联合调查组

                                  2019年9月10日